平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　協同組合
理事長　　　　　　　　　殿


                    　　　　　　　　　　　　住　　所
                    　　　　　　　　　　　　氏　　名                  　　　印



                        持　分　払　戻　請　求　書


　このたび　　　　　　　　　　のため組合を脱退しましたので持分を払い戻して下さる
よう請求します。