平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　組合　御中 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合員住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委　　　　　任　　　　　状 私は　　　　　　　　　を代理人と定め下記の権限を委任します。 １．平成　　年　　月　　日開催の第　　回通常総会に出席し、議決権（又は選挙権）を行使 　　する一切の件 　　総会続行又は延期の場合も同じ。